对于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）患者而言，吸入疗法具有起效迅速、疗效确切、安全性良好等优势，国内外多部指南及专家共识均将其推荐为慢阻肺病稳定期的一线治疗方式。然而在临床实践中，即使为患者开具了合适的吸入药物，仍常因吸入装置选择不当或患者使用不规范等原因，导致药物递送效果不佳，从而影响治疗效果。
在这一背景下，如何为患者科学选择吸入装置、提高吸入治疗的规范性与有效性，成为慢阻肺病管理中的重要议题。日前，由《医师报》社与PARI联合主办的“慢阻肺病管理提效：基于循证的快速决策路径”专题直播在《医师报》直播中心医TV、呼吸频道视频号等平台同步播出，吸引22万人次观看。
本次直播邀请上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授、慕尼黑大学Dieter Munker教授进行专题分享并参与互动答疑，上海交通大学医学院附属第一人民医院副主任医师张颖颖担任翻译。《医师报》执行社长兼执行总编辑张艳萍主持会议。
张旻：“选对药”更要“用对装置”
在中国，慢阻肺病患者总数接近1亿，40岁及以上人群患病率高达13.7%，已成为我国第三大死亡原因。然而，当前慢阻肺病的诊断和管理仍面临巨大挑战：超过90%的患者尚未被正确诊断，肺功能检查率仅约41%，而主动到医疗机构寻求规范管理的患者不足5%。
张旻教授指出，药物治疗仍然是改善慢阻肺患者症状和减少急性加重的核心策略。目前临床常用药物包括支气管舒张剂和吸入糖皮质激素，其中支气管舒张剂特别是长效抗胆碱能药物（LAMA）是慢阻肺病治疗的核心，其他还包括短效β₂受体激动剂（SABA）、长效β₂受体激动剂（LABA）、短效抗胆碱能药物（SAMA）均可用于改善气道阻塞症状；在部分患者中，可根据病情采用LABA-LAMA、或ICS-LABA-LAMA等联合治疗方案，以进一步改善症状并减少急性加重风险。
“慢阻肺病是一种需要长期管理的慢性疾病，选对药之外，选对装置、用对装置同样关键。”张旻教授表示，目前临床可选择的吸入装置种类繁多，包括加压定量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）以及雾化器等，装置种类多、组合复杂，给临床医生在实际选择时带来了不小挑战。
研究显示，在使用定量吸入器（MDI）的患者中，约70%至少出现过一次操作错误，87%的患者从未接受过规范的吸入技术指导。在干粉吸入器的使用方面，吸气流速不足也是一个重要问题，约40%～52%的慢阻肺病门诊患者峰值吸气流速（PIF）低于60 L/min，而这一水平往往难以满足部分DPI装置实现最佳药物分散的要求，这也进一步增加了装置选择的复杂性。
在张旻教授看来，吸入装置选择应重点评估患者的三个关键因素，分别为认知功能、手口协调能力以及吸气流速（PIF）。若患者认知能力正常、手口协调良好且吸气流速达标，则多数吸入装置均可选择；若患者吸气流速不足，则干粉吸入器可能无法实现充分药物解聚分散，需要谨慎选择；而对于认知功能受损或手部操作能力较差的患者，则应优先考虑操作更为简单、对吸气能力要求较低的装置类型。
欧洲医学期刊发布的互动式吸入装置选择工具——“慢阻肺病吸入装置智选平台”。该平台由国际专家与PARI合作开发，基于GOLD及 NICE等国际指南推荐，旨在帮助医护人员更快速、规范地为患者制定个体化吸入治疗方案。
该平台以可视化方式整合装置选择的核心评估维度：横轴主要反映患者认知功能与手部灵巧度，纵轴则反映吸气能力。医生只需在界面中选择与患者情况相对应的网格，即可获得推荐的装置类型，并通过提示信息进一步了解相关操作要点和注意事项。通过这种“循证+可视化”的决策支持模式，装置选择可以从以往依赖经验判断的方式，转变为更加规范、清晰且可复制的临床决策流程。
在具体应用示例中，张旻教授展示了不同患者情境下的平台使用方式。当患者认知功能和手部灵巧度正常、且吸气流速达标时，医生可选择多种吸入装置；而当患者存在认知功能受损或吸气能力不足时，平台则会推荐更适合的装置类型，以提高药物递送效率和治疗依从性。
张旻教授指出，未来慢阻肺病管理不仅需要规范的药物治疗，还需要更加科学的装置选择策略。通过引入循证决策工具和可视化平台，有望帮助医生在繁忙的门诊环境中更高效地完成装置匹配，从而进一步提升慢阻肺病的规范化管理水平。
Dieter Munker教授：动态评估患者能力，及时调整吸入装置
慢阻肺病主要特征为长期呼吸道症状及持续性气流受限。病理生理改变包括气道和肺泡弹性下降、肺泡间隔破坏、气道壁增厚及炎症导致的气道狭窄，同时气道黏液分泌增多，进一步加重气道阻塞。
Dieter Munker教授结合GOLD指南提出的ABE评估工具，强调应综合肺功能指标、症状评分以及急性加重风险进行分层评估，并据此制定个体化治疗策略。在治疗方面，应根据患者情况，为患者匹配不同吸入装置，pMDI需要患者在按压装置的同时进行缓慢而稳定的吸气；DPI则依赖患者较高的吸气流速以形成足够的湍流能量； SMI通过机械结构形成持续时间较长的细雾气流；而雾化器则通过压缩空气将药液雾化为细小颗粒，患者只需进行潮气呼吸即可完成给药，对手口协调要求较低。
Dieter Munker教授指出，慢阻肺病患者在不同阶段可能需要不同的吸入治疗策略，而吸入装置的选择必须建立在患者能力评估、疾病表型及急性加重风险综合评估的基础上。对于认知功能受损、手部灵活性差、吸气流速不足或常规吸入装置使用困难的患者，雾化治疗可以成为一种重要的替代或补充治疗方式。
Dieter Munker教授结合临床病例，阐述了吸入装置选择在慢阻肺管理中的实际意义。第一个病例为59岁男性，近两年出现逐渐加重的呼吸困难，既往有30包年的吸烟史，并合并冠心病，两年前曾接受冠脉支架植入。肺功能检查提示明显气流受限，血液检查未见异常或嗜酸性粒细胞升高，最终诊断为GOLD 2级、B组慢阻肺病患者。治疗方案为启动LABA-LAMA双支气管扩张剂干粉吸入治疗，并根据需要使用短效支气管扩张剂，同时强调戒烟及生活方式干预。一年后患者复诊时，出现咳嗽加重及大量痰液，且自述难以咳出痰液，并在6个月前重新开始吸烟。虽然影像学及血液检查未发现感染证据，但听诊可闻及哮鸣音，肺功能检查显示FEV1及峰流速进一步下降，诊断为慢阻肺病轻度急性加重，治疗上在原有基础上给予短期糖皮质激素治疗，并增加雾化治疗，必要时可进一步升级为ICS-LABA-LAMA三联治疗，同时重新评估并调整吸入装置。
第二个病例为45岁女性，既往10年反复咳嗽并伴有大量痰液，近6个月症状明显加重，同时出现夜间呼吸困难，并在过去一年中体重下降6公斤。患者既往有20包年的吸烟史。检查发现嗜酸性粒细胞明显升高（600/μL），提示可能存在哮喘相关特征。进一步影像学检查显示患者同时存在支气管扩张及肺气肿表现。最终诊断为慢阻肺病哮喘重叠，合并支气管扩张症。治疗方面，给予LABA-LAMA-ICS三联吸入治疗，并在必要时使用短效支气管扩张剂。同时针对支气管扩张症相关的黏液高分泌问题，增加雾化治疗作为气道管理手段。后续支气管镜检查发现患者存在铜绿假单胞菌感染，随后给予10~14天静脉抗生素治疗，并联合雾化抗生素持续1~3个月，以期实现细菌清除和症状控制。
“慢阻肺病患者在不同阶段可能需要不同的吸入治疗策略，而吸入装置的选择必须建立在患者能力评估、疾病表型及急性加重风险综合评估的基础上。对于认知功能受损、手部灵活性差、吸气流速不足或常规吸入装置使用困难的患者，雾化治疗可以成为一种重要的替代或补充治疗方式。” Dieter Munker教授表示。
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